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| 集合場所・時間 | 青木鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 初日
青木鉱泉4：30-6km-地蔵岳-6km-広河原-6km-北岳肩の小屋12：00着目標
2日目どうするか小屋で検討。
2日目
北岳肩の小屋3時発-北岳-間ノ岳
→（バスが動いていれば仙丈岳-北沢峠：9：45or13：30のバスで広河原-地蔵岳-青木鉱泉）
（バスが動いていない場合、間ノ岳まで行って引き返し、広河原→地蔵岳→鳳凰山→薬師岳→青木鉱泉）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ポール |
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