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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 山頂駅 - 11:05 1872m地点 - 11:30 山頂駅 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ, ヘルメットは各自判断で携行 | | 共同装備品 | 予備靴ひも, コンパス, 笛, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, ツェルト, ストック, 地図（地形図）, 計画書 |
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