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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 榛名湖ロッジ前駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 榛名湖ロッジ前バス停 06:04 - 06:48 榛名富士山頂駅 - 06:53 榛名富士 06:58 - 07:23 榛名富士登山口 07:25 - 07:35 榛名湖温泉ゆうすげ - 08:16 烏帽子ヶ岳 08:26 - 09:04 鬢櫛山 09:16 - 09:36 沼峠 09:37 - 10:15 榛名山 10:24 - 10:53 湖畔の宿公園 - 11:02 榛名湖バス停 - 11:19 榛名湖ロッジ前バス停 11:20 - 11:20 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 途中下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 高崎警察署 027(328)0110
無線 JJ1EFZ 430Mhz帯（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, グローブ, 予備グローブ, ゲイター, サポートタイツ, ズボン, ソックス, ダウンジャケット, ツェルト, バンダナ, パンツ, フリース, 帽子（ハット）, マスク, レインウェア, カメラ, 携帯トイレ, 座布団, カップ, コッヘル, バーナー, ハイドレーション, 非常食, プラボトル, 熊除け鈴, 抗生剤軟膏, コムレケア, コンパス, ザックカバー, サムスプリント, 三角巾, サングラス, 無線機, 消毒ゼリー, スマホ, 予備バッテリー, 単眼鏡, テーピングテープ, 時計, トレッキングポール, ナイフ, バンテリン, 日焼け止め, ヘッドランプ, ヘルメット, ペンライト, ホイッスル, ボールペン, 細引き, マップ, 予備メガネ, もってこタオル, ライター, 折り畳み傘, 使い捨てカイロ, 熊撃退スプレー, チェーンスパイク, ネックウォーマー |
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