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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 11:19 下仁田駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 下仁田駅 - 12:30 御岳山（兄倉山） 13:30 - 14:00 ほたる山 - 14:30 青岩公園 - 15:00 下仁田自然史館 15:30 - 16:00 下仁田駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, フリース, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, ナイフ, ウェットティッシュ, 保険証, 携帯電話, 予備乾電池, モバイルバッテリー, 時計, 小銭入れ, タオル, ストック, カメラ, クマ鈴 |
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