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| 山行目的 | 御岳山を見に | | 集合場所・時間 | 4:00至学館高校正門前 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 乗政-加子母広域林道 - 07:04 黒谷林道終点 - 09:09 白草山 - 10:25 黒谷林道終点 - 11:12 乗政-加子母広域林道 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は、引き返す | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証 | | 共同装備品 | ツェルト |
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