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| 集合場所・時間 | 10:00 飯能駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 飯能駅 - 10:20 天覧山下 - 11:21 多峯主山 - 12:26 171m地点 - 12:41 高麗峠 - 13:11 巾着田 - 13:30 元宿 - 13:50 高麗駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, タオル |
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