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| 山行目的 | バリエーション練習 | | 集合場所・時間 | 川越早朝発 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:00 - 08:40 妙義富士 08:40 - 09:00 富士稜 P2 09:40 - 11:20 妙義山 11:30 - 12:00 天狗岳 12:00 - 12:40 大のぞき 13:00 - 13:10 見晴 13:30 - 14:00 大の字 14:00 - 14:50 黒門 - 15:20 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート戻り | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警、所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 服装:長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも
基本装備:ザック, ザックカバー, ツェルト
登攀具:ヘルメット, ハーネス, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー
食事類:昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）
小物類:ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス（ゴーグル）, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ロープ60×1, 非常用バーナーセット |
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