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| 山行目的 | テント泊と未踏区間を歩く | 行動予定
（自由記述） | 06:00 豆焼橋 - 06:30 林道終点 - 07:30 あせみ峠 - 09:30 黒岩分岐 - 10:00 雁坂小屋 - 11:20 古礼山 - 12:30 雁峠 - 12:45 雁峠分岐 - 13:31 笠取山 - 13:56 雁峠分岐 - 14:06 雁峠 - 15:36 古礼山 - 16:46 雁坂峠 - 16:56 雁坂小屋（1泊）
05:30 雁坂小屋 - 05:55 黒岩分岐 - 07:40 あせみ峠 - 08:15 林道終点 - 08:40 豆焼橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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