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| 山行目的 | 山ランチを楽しむ | | 集合場所・時間 | 釣り公園駐車場
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:50 - 08:25 大雄山 - 09:47 高雄山 09:50 - 10:58 ダンガメ山 11:25 - 12:12 砥石城址 - 12:38 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, 時計, サングラス | | 共同装備品 | ツエルト, ナイフ, ライター |
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