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| 山行目的 | 山スキー, 登山 | | 集合場所・時間 | 要相談 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 吹上温泉 - 09:30 co1400 - 11:30 前十勝 - 14:00 吹上温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 防寒帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス（ゴーグル）, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, アイゼン, ピッケル |
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