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| 集合場所・時間 | 大町市扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 8月7日 5:00柏原新道登山口-7:00ケルン-10:30種池山荘-12:00爺が岳-14:00冷池山荘
8月8日 5:00冷池山荘-6:30布引岳-7:30鹿島槍ヶ岳南峰-8:30布引岳-9:30冷池山荘-11:00爺が岳-12:00種池山荘-ケルン14:00-柏原新道登山口15:30 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返すもしくは種池山荘、冷池山荘に連泊 | | 食事 | カップラーメン、パン、行動食を持参 | | 計画書の提出先・場所 | 柏原新道登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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