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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 大平下駅に車を停めて、両毛線で岩舟駅へ移動 大平下駅08:17 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 岩船山登山口 - 08:46 馬不入山登山口 - 09:49 馬不入山 - 10:19 桜峠 - 11:07 晃石山 - 11:35 ぐみの木峠 - 11:57 太平沢 - 12:04 謙信平 12:34 - 13:12 太平下駅 | | 食事 | 謙信平で昼食（団子旨い） |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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