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| 山行目的 | 黒檜山登頂 | | 集合場所・時間 | JR高崎駅8：45集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 黒檜山 - 09:40 1818m地点 - 09:50 黒檜山 10:50 - 10:55 駒ヶ岳分岐 - 11:00 黒檜大神石碑 - 11:45 駒ヶ岳 12:15 - 12:30 1614m地点 - 13:00 駒ヶ岳登山口 - 13:20 黒檜山登山口 - 13:20 | | 食事 | 行動食1日分・昼食1食・非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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