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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 谷川岳ロープウエイ駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 土合口駅／谷川岳ベースプラザ 9時発
行けるところまで。
15時下山目指して折り返し | | 緊急時の対応・ルート | 行動不能の場合は、雪洞ビバーク | | 注意箇所・注意点 | 雪崩 | | 食事 | 各自
行動食、非常食1回分 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県県警、各所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ヘルメット | | 共同装備品 | 30m補助ロープ |
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