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| 山行目的 | 歩く 撮る スノーシュー | | 集合場所・時間 | 月出登山口
| 行動予定
（自由記述） | 月出登山口 08:50 - 09:49 新道峠 09:56 - 10:35 三畝峠 10:36 - 10:48 三峰山 10:50 - 10:56 八丁平 - 12:36 ゆりわれ登山口 12:37 - 12:54 月出登山口 - 12:54 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト | | その他 | お天気状況により三峰山〜平倉峰ピストンを追加する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシューかワカン 軽アイゼン（予備） | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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