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| 山行目的 | 厳冬期山行 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸口 - 07:06 赤岳山荘 07:36 - 09:57 赤岳鉱泉 10:57 - 11:33 中山乗越 - 11:40 行者小屋 11:50 - 13:16 中岳分岐 13:26 - 14:00 赤岳 14:20 - 14:21 赤岳頂上山荘 - 14:41 赤岳展望荘 14:51 - 14:54 地蔵尾根分岐 - 15:39 行者小屋 - 15:47 中山乗越 - 16:08 赤岳鉱泉（1泊）
06:00 赤岳鉱泉 - 06:36 中山乗越 - 06:43 行者小屋 - 07:51 中岳のコル 08:11 - 08:44 阿弥陀岳 09:14 - 09:31 中岳のコル - 09:46 中岳 10:06 - 10:33 中岳分岐 - 11:20 行者小屋 11:30 - 11:38 中山乗越 - 11:59 赤岳鉱泉（1泊）
07:00 赤岳鉱泉 - 07:36 中山乗越 - 07:43 行者小屋 07:53 - 09:31 赤岳山荘 10:01 - 10:53 美濃戸口 | | 食事 | 乾燥食料3日分+行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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