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| 山行目的 | 群馬百 | | 集合場所・時間 | 09:35 小野上駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:35 小野上駅 - 10:05 甲里 - 11:20 登山口 - 12:20 雨乞山 - 13:30 小野子山 - 13:40 1021m地点 - 14:10 中ノ岳 - 14:25 1062m地点 - 14:40 十二ヶ岳 - 15:00 1002m地点 - 15:20 827m地点 - 15:35 駐車場 - 16:05 採石場 - 17:05 小野上温泉駅 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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