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| 集合場所・時間 | 羽山鉱山ゲート前 | 行動予定
（自由記述） | 7:00 スタート
スタート地点 10:08 - 11:32 美比内山 11:44 - 13:19 大沼山 13:20 - 13:55 千尺高地 - 14:15 長尾山 14:18 - 14:30 千尺高地 14:48 - 15:58 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, スキー板 |
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