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| 山行目的 | 県北の雪山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 人形峠駐車場8:30 | 行動予定
（自由記述） | 人形峠駐車場 08:30 - 09:50 高清水高原 - 10:05 大畝山 - 10:50 御林山 - 11:05 池川山 - 11:30 ブナの谷頭（昼食は） 12:00 - 12:45 池川山 - 13:05 御林山 - 13:35 大畝山 - 13:45 高清水高原 - 14:25 人形峠駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, 時計, サングラス | | 共同装備品 | ツエルト, ナイフ, ライター |
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