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| 山行目的 | 雪の斑尾山、大明神岳からの展望を楽しむ | | 集合場所・時間 | 午前7:30 まだらおの湯 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 まだらおの湯 - 08:58 大池分岐 - 09:08 登山口 - 10:58 斑尾山 - 11:08 大明神岳 - 11:20 斑尾山 - 13:30 まだらおの湯 | | 注意箇所・注意点 | 防寒装備の徹底 手袋は３セット ビバーク装備必要 | | 食事 | 行動食、非常食は各人携行 ２食分
昼食代わりに温食（スープジャー） | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに電子申請 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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