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| 山行目的 | 龍王岳・剱御前・奥大日岳・大日岳 | | 集合場所・時間 | 10:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 室堂 - 10:06 室堂平 - 10:56 浄土山 - 11:04 富山大学立山研究所 - 11:28 一ノ越 - 12:24 雄山 - 12:40 大汝山 - 12:52 富士ノ折立 - 13:12 2855m地点 - 13:20 真砂岳 - 13:56 2785m地点 - 14:08 別山 - 14:16 2819m地点 - 14:32 別山乗越 - 14:33 別山乗越 - 14:57 剱御前 - 15:33 別山乗越（1泊）
06:00 別山乗越 - 06:48 新室堂乗越 - 07:12 室堂乗越 - 08:24 奥大日岳 - 08:40 梯子 - 09:28 七福園 - 10:00 大日小屋 - 10:16 大日岳 - 10:28 大日小屋 - 11:00 七福園 - 11:40 梯子 - 12:04 奥大日岳 - 13:00 室堂乗越 - 13:24 新室堂乗越 - 13:40 雷鳥平 - 14:12 らいちょう温泉雷鳥荘 - 14:28 みくりが池温泉 - 14:36 室堂 | | その他 | 奥大日岳山バッジ：雷鳥沢ヒュッテ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS（ガーミンe-Trex30xJ）, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, チェーンアイゼン |
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