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| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 双葉SA（下り）•6時 | 行動予定
（自由記述） | 醤油樽の滝入口
一ノ滝
二ノ滝
醤油樽の滝
醤油樽の滝入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ハーネス, アイスアックス, アイゼン, ハードシェル, 防寒着, ツエルト | | 共同装備品 | クライミングロープ, アイススクリュー |
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