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| 集合場所・時間 | 大橋登山口 | 行動予定
（自由記述） | 大橋登山口 6:00 - 弥勒尾根1596ｍ点 08:00 - 五地蔵山 10:00 - 八観音 - 11:00 高妻山 12:30 - 八観音 13:30 - 大橋登山口 15:00
| | 緊急時の対応・ルート | 五地蔵山折り返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アルパインウェア, ダウンジャケット, インナー(上), インナー(上, 予備), 防寒着(上), パンツ, インナー(下), インナー(下, 防寒着(下), ニット帽, フェイスマスク, ネックウォーマー, インナーグローブ, アウターグローブ, 靴下, タオル, ゴーグル, サングラス, 登山靴, アイゼン, ピッケル, ザック, シャベル, ファーストエイドキット, エマージェンシーシート, 携帯電話, 携帯電話用充電器, カメラ, ヘッドライト, 電池, 昼食, 行動食兼非常食, 飲料, 水, ナイフ, 石付ライター |
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