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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 08:30 445m地点 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 445m地点 - 08:54 二俣 - 09:39 後沢乗越 - 10:59 鍋割山 11:59 - 12:34 二俣分岐 - 13:54 二俣 - 14:18 445m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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