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| 山行目的 | 大キレット逆行 | | 集合場所・時間 | 13:00 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 13:00 上高地バスターミナル - 13:59 明神分岐 - 14:59 徳沢ロッジ（泊）
06:00 徳沢ロッジ - 06:19 新村橋 - 07:09 横尾 - 本谷橋 - 09:10 Ｓガレ - 09:00 涸沢 - 11:40 南稜取付 - 13:20 南峰 - 13:30 北穂高小屋（泊）
06:00 北穂高小屋 - 07:40 長谷川ピーク - 09:20 南岳小屋 - 12:05 槍平小屋 12:35 - 13:25 滝谷出合 - 14:35 白出沢出合 - 16:05 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 北穂で涸沢へ折り返す | | 食事 | 非常食携行：zaoluck |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, 緊急保温シート, 着替え | | 共同装備品 | カメラ, GPS |
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