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| 集合場所・時間 | 赤沼バス停駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 赤沼バス停 08:17 - 08:40 戦場ヶ原展望台 - 08:59 小田代原BS 09:10 - 09:18 弓張峠 - 10:35 庵滝 10:51 - 11:57 弓張峠 11:58 - 12:04 小田代原BS 12:24 - 12:41 戦場ヶ原展望台 12:42 - 13:00 赤沼分岐 - 13:04 赤沼バス停
| | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 日光警察署０２８８−５３−０１１０
無線 JJ1EFZ 430Mhz帯（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖ブレスサーモシャツ, 冬用サポートタイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, チェーンスパイク, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線機, サムスプリント, オーバーズボン, ウールタイツ, ゴーグル, ペグ, スノーシュー, 予備ベルト, 細引き, マスク, アルコールジェル |
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