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| 山行目的 | 霧氷ハイク | | 集合場所・時間 | 6時 梅田駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 08:28 参篭所 08:38 - 10:21 五本杉避難小屋 10:31 - 10:52 三畝峠 - 11:06 三峰山 11:36 - 11:49 三畝峠 - 12:02 五本杉避難小屋 12:12 - 12:58 休憩所 13:08 - 13:39 登山口 | | 食事 | 行動食程度 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト：みつえ青少年旅行村 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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