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| 集合場所・時間 | 07:00 名郷 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 名郷 - 08:15 天狗岩 - 08:55 前武川岳 - 09:15 武川岳（ホウキ平） - 09:45 妻坂峠 - 11:15 大持山 11:45 - 12:25 ウノタワ（鵜ノ田池） 12:55 - 13:25 鳥首峠 - 14:45 名郷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, チョコレート（栄養補給）, カロリーメイト等（非常食）, 軍手, ズボンは伸縮性のあるもの, 軽アイゼン |
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