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| 山行目的 | 東北の百名山踏破 | | 集合場所・時間 | 08:00 駒ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駒ヶ岳登山口 - 08:30 1103m地点 08:40 - 10:10 水場 10:20 - 11:50 駒ノ大池 12:10 - 12:30 会津駒ケ岳 - 13:20 中門岳 13:30 - 14:20 会津駒ケ岳 - 14:35 駒ノ大池（泊）
07:00 駒ノ大池 - 08:10 水場 - 09:20 1103m地点 - 09:40 駒ヶ岳登山口 | | 食事 | 一泊分の水と食料が必要 | | 計画書の提出先・場所 | 会津駒ヶ岳登山口 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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