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| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 川口 中央道経由 | 行動予定
（自由記述） | 美濃戸口 08:00 → 08:28 ポイント (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 防寒着, 雨具, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, GPS, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, カム | | 共同装備品 | ダブルロープ50m, シングルロープ60m |
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