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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 新宿駅 7:30 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 美濃戸口 - 12:25 赤岳山荘 - 15:29 赤岳鉱泉（1泊）
06:00 赤岳鉱泉 - 06:46 中山乗越 - 06:55 行者小屋 - 08:47 中岳分岐 - 09:31 赤岳 09:41 - 10:06 中岳分岐 - 10:35 中岳 - 10:46 中岳のコル - 11:29 阿弥陀岳 11:39 - 12:01 中岳のコル - 12:21 中岳 - 12:56 中岳分岐 - 13:57 行者小屋 - 14:08 中山乗越 - 14:35 赤岳鉱泉（1泊）
06:00 赤岳鉱泉 - 08:43 硫黄岳 08:53 - 10:30 赤岳鉱泉 11:30 - 13:25 赤岳山荘 - 14:33 美濃戸口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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