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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 前日 23:00 自宅出発
当日 01:00 飯豊温泉Ｐ
帰宅 18:00 自宅着 | 行動予定
（自由記述） | 初日
０５：００ 飯豊温泉Ｐ - ０７：３０ 湯沢峰 - １０：５０ 梶川峰 - １１：５０ 扇ノ地紙 - １２：２８ 門内岳 - １３：３８ 北股岳 - １４：０８ 梅花皮小屋（泊）
２日目
０６：００ 梅花皮小屋 - ０７：１０ 烏帽子岳 - １０：１０ 御西小屋 - １２：１０ 大日岳 - １３：５０ 御西小屋 - １５：３０ 飯豊山 - １５：５０ 本山小屋（泊）
３日目
０６：００ 本山小屋 - ０７：５０ 宝珠山 - １０：３０ 休場ノ峰 - １２：５０ 吊橋 - １３：３０温身平 - １４：１０ 飯豊温泉Ｐ
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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