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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:50 平 | 行動予定
（自由記述） | 09:50 平 - 11:00 アラキ峠 11:10 - 12:00 権現山 12:10 - 13:20 小女郎峠 13:40 - 14:40 薬師ノ滝 - 15:40 蓬莱駅 | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 注意箇所・注意点 | 特になし、何回も行っているので注意して山行を行う。 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 家族、登山ポスト他 | | その他 | 特になし。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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