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| 山行目的 | 雪山トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 第４クワッドリフト終点 09:06 - 10:12 西大巓 10:29 - 11:04 西吾妻小屋 - 11:22 西吾妻山 12:12 - 12:18 西吾妻小屋 - 12:56 西大巓 - 14:12 パノラマゴンドラ山頂駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ワカン |
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