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| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 雁ヶ腹摺山 - 13:37 大峠 - 15:01 黒岳 - 15:52 大峠 - 16:53 雁ヶ腹摺山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | サイクライムジャケット, ウイックロン ZEO ロングスリーブ ジップシャツ, 長袖シャツ, ジオライン L.W. ラウンドネックシャツ, ダウン, ズボン, 雨具, 昼食, 行動食, トレールウォーターパック2.0ℓ, チタンカップ600, ゴーバイトDUO, 山用ボトル, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､ 応急処置セット（バンドエイド, ムヒ, マキロン）, ゲーター, 軽アイゼン（チェーン＆10本歯）, レジャーシート, トレールチェアー |
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