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| 集合場所・時間 | 09:00 菅平牧場管理事務所 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 菅平牧場管理事務所 - 11:36 根子岳 11:56 - 13:56 2274m地点 - 14:02 2214m地点 - 14:44 中四阿 - 15:02 1983m地点 - 16:26 菅平牧場管理事務所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, レインコート, ストック, 地形図, コンパス, GPS, 時計, デジカメ, タオル, ハンドタオル, 水筒 |
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