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| 集合場所・時間 | 7:11稲荷山公園駅 車で登山口まで | 行動予定
（自由記述） | 8:40一の鳥居−11:30武甲山12:30−13:05シラジクボ−14:55一の鳥居 | | 食事 | 昼食各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, ヘッドライト, 行動食, 帽子, カメラ, 熊よけ鈴, 水筒, ティッシュ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ガイド地図, 1/25000地図, コンパス, ツェルト |
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