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| 集合場所・時間 | 乾徳山公園駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 乾徳山登山口バス停 - 乾徳山登山口（オソバ沢ルート） - 銀晶水 - 錦晶水 - 国師ヶ原 - 月見岩 - 扇平 - 髭剃岩 - 乾徳山 水ノタル - 高原ヒュッテ - 国師ヶ原 - 道満山 - 乾徳山登山口（道満尾根ルート） - 乾徳山登山口バス停 - ゴール地点
| | その他 | ほったらかし温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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