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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | ゴンドラ山頂駅 09:20 → 11:47西大巓 → 12:35西吾妻避難小屋 → 12:49西吾妻山 → 12:58西吾妻避難小屋 → 13:46西大巓 → 15:09ゴンドラ山頂駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ワカン, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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