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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 24:00東京 | 行動予定
（自由記述） | 蔵王山頂駅 09:30 → 09:50 地蔵岳 → 10:04 ワサ小屋跡 → 10:41 熊野岳（蔵王山） → 11:36 刈田岳 → 12:31 熊野岳避難小屋 → 12:56 ワサ小屋跡 → 13:20 蔵王山頂駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 無し、ロープウェイ使用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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