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| 集合場所・時間 | 赤和瀬集落を過ぎて岩井滝方面に進み中津河林道除雪終点に駐車
（岩井滝入口まであと2km程度の地点）
| 行動予定
（自由記述） | 最終除雪地点 08:45 - 09:15 岩井滝入口 - 10:15 尾根取付き - 11:30 稜線出合 - 11:45 三国山（昼食）12:25 - 12:45 ギラガ仙 - 13:15 1192峰 - 14:15 林道出合 - 14:45 岩井滝入口 - 15:10 最終除雪地点
| | 注意箇所・注意点 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, ツエルト, ナイフ, ライター |
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