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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 丸沼高原駐車場にて車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 4：00 丸沼高原スキー場
6：15 展望台
7：15 避難小屋
9：15 白根山 9：30
10：15 五色沼避難小屋
10：55 前白根山 12：00
12：30 五色山
13：00 弥陀ヶ池
13：35 避難小屋
14：15 展望台
15：30 丸沼高原スキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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