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| 集合場所・時間 | 08:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゲート - 08:25 鞘口峠 - 08:55 1365m地点 - 09:25 三頭山 - 09:30 御堂峠 - 09:40 ムシカリ峠 - 10:00 1379m地点 - 11:20 西原峠 - 11:40 1140m地点 - 12:00 数馬峠（上平峠） - 13:00 浅間尾根登山口 - 13:50 数馬峠（藤原峠） - 14:35 1008m地点 - 15:10 駐車場 - 16:30 鞘口峠 - 16:50 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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