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| 山行目的 | 五蛇池山山頂に忘れたヘルメット回収（環境汚染にならないように） | | 集合場所・時間 | 大谷川林道最終地点（通行止めゲート前）7:15 | 行動予定
（自由記述） | 7:30 大谷川林道終点駐車地 - 7:40 尾根取付き - 10:00 アラクラ 10:10 - 10:30 黒津JCT - 11:50 五蛇池山 12:30 - 13:50 黒津JCT - 14:20 アラクラ - 15:30 尾根取付き - 15:40 大谷川林道終点駐車地
| | 注意箇所・注意点 | 道の駅さかうちに登山ポストがあるのでそちらに提出 | | その他 | 天気が悪ければ中止、再度10月下旬に捜索し回収 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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