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| 集合場所・時間 | 07:10 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:10 土合駅 - 09:40 1464m地点 09:50 - 10:50 白毛門 11:00 - 11:45 1464m地点 - 13:25 土合駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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