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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場発5:00-6:00花女郎道入口駐車スペース
花女郎道入口駐車スペース13:00-自宅駐車場14:00
| 行動予定
（自由記述） | 06:00 はなじょろ道入口 - 07:24 ヒネゴ沢乗越 - 07:55 西ヶ尾 - 08:34 29号鉄塔 09:34 - 11:05 ダルマ沢ノ頭 - 12:55 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, GPS, コンパス, 笛, 鈴, 筆記具, 保険証, 飲料, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アルミシート, 行動食, 弁当, 敷物 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, コーヒー紅茶お茶セット |
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