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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 平標山登山口から | 行動予定
（自由記述） | 09:00 平標登山口バス停 - 09:04 平標登山口 - 11:12 松手山 - 12:38 平標山 - 13:16 平標山ノ家 - 14:08 平元新道登山口 - 14:42 岩魚沢林道ゲート - 15:06 平標登山口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 ネットで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ゲイター, 帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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