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| 山行目的 | 登頂 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 早出川ダム駐車場ー 13:30日本平山
14:00 日本平山ー17:30 早出川ダム駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時には同じピストンルートで下山 | | 注意箇所・注意点 | ガレ場のトラバースに注意 | | 食事 | 行動食と非常食を1日分ずつ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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行動食 |
1日分 |
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非常食 |
1日分 |
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飲料 |
1.5日分 |
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ザックカバー |
１つ |
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レインコート |
1着 |
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ヘッドライト・懐中電灯 |
１つ |
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地形図・登山地図・コンパス |
１ |
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保険証 |
１ |
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タオル |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ナイロンロープ2m |
1本 |
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レスキューシート |
3枚 |
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救急キット |
１ |
ポイズンリムーバー、エアサロンパス、包帯など |
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