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| 山行目的 | 避暑 | | 集合場所・時間 | 菅平牧場駐車場 5：40 | 行動予定
（自由記述） |
菅平牧場駐車場6:00−8:30中四阿8:40−9:40分岐 −10:00四阿山北峰10:15−10:30分岐−12:20根子岳 13:00−14:30駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天 翌週
出発時間変更の場合逆回り | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | コンロ, ヤカン |
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