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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | ５：００ 芦別発 | 行動予定
（自由記述） | ６：３０ 箸別避難小屋 − ９：１５ ７合目 − １０：００ 分岐 − １０：１７ 暑寒別岳 １１：００ − １１：１５ 分岐 − １２：００ ７合目
ー １４：３０ 箸別避難小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止。
登山開始後、悪天候の際は、７合目で撤退。 | | 注意箇所・注意点 | 熊対策必須。
虫対策も持参。 | | 食事 | 行動食（昼食）、非常食、水２Ｌ。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト、芦別山岳会、家族。 | | その他 | 下山後、北竜か妹背牛で温泉入浴。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 熊鈴, 蚊取り線香, 虫よけ |
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